黄应丽

　　医疗改革，改革了这么久依然没有解决实际的问题。看病难，看病贵的问题依然存在。响石潭注意到在11月14日，新医改方案征求意见结束的同时，被称为“医改核心”的公立医院改革也已破题：广东计划在深圳、韶关、湛江三地先行试点，逐步取消目前医院15％的药品收入加成。

　　与此同时，很多人也认为一旦削减药品价格加成，只靠提高诊疗收入或政府补贴，才能维持医院正常运转,但这可能面临更大的道德风险,比如其它方面隐性加价。

　　这里响石潭需要说明一下什么是药品的15%加成，其实药价加成是医疗机构销售药品一直以来的惯例。现行15%的比例也是发改委在2006年《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见中所明文规定的，县及县以上医疗机构销售药品，以实际购进价为基础，顺加不超过15％的加价率作价。

　　同时在具体执行中，各地也制定了明确的细则，部分省市要求医院售药以500元为线：单价为500元以下的药品，加成%；单价超过500元的药品只加价75元。由此，大多数医院能够保持加价率低于15%。

　　响石潭在一家报道中看到广州南方医院院长耿仁文认为：“15%并不是医院能从药品中获得的收入。在实际的管理中，药品在医院里的储运、配置也将产生费用，直接和间接的支出可能高于药价的15%，而且核算相当困难。”

　　按照卫生部、教育部制定的《医学教育临床实践管理暂行规定》(以下简称《规定》)，从2009年1月1日起，实习医生从事临床诊疗活动，须有指导医师指导，并经得患者同意。患者不点头，实习医生不可以参与问诊。同时，在得到患者同意后，实习医生也须在指导医师的监督、指导下参与诊疗活动，不能独自为患者提供诊疗服务。

　　面对这个所谓的为了“保护患者、教师和学生的合法权益”而制定的规定，医生尤其是实习医生和患者形成了截然相反的观点。患者大都叫好，觉得可以直接由主治医师甚至主任医师来进行问诊，这样更好些。何况患者大都对于实习医师抱着不信任的感觉。而实习医师则痛呼这样失去更多的锻炼机会。

　　仅仅从这个规定的层面来看。响石潭个人也颇为郁闷，觉得这个什么规定很不合理，也不人性化，更不具有专业性。如果真的完全按照这样的规定执行，势必最终受害的还是患者自己。大都知道，在很多教学医院里面一般新收的病人都是实习医生先去问诊，之后写大病历，并将问诊情况上报上级医生。而上级医生/主治医生会一般在听取实习医生的汇报后查房的时候自己会再问一遍的，然后就实习医生问诊的缺漏指出来，并就重要的一些问题进行讲解，在这个过程中实习医生得到提到与进步。另外还有一种普遍的就是主治医生和实习医生一起去问诊，以实习医生问诊为主，主治医生进行补充。那么这些过程中，实习医生的问诊技巧无疑会得到很大的提高，同时加之主治医生的指导，实习医生的知识会不断增加，医疗水平也会有很大的提高。

　　早上大人询问关于执业药师考试报名条件的一些问题，响石潭特查阅了相关资料。就报考的一些条件要求总结归纳了一下，见下文。

　　一、人事部、国家药品监督管理局《关于修订印发〈执业药师资格制度暂行规定〉和〈执业药师资格考试实施办法〉的通知》（人发[1999]34号）规定的报名条件如下：

　　（一）凡中华人民共和国公民和获准在我国境内就业的其他国籍人员具备以下条件之一者，均可申请参加执业药师资格考试

　　说起考研，我们本科时候到了大五，大家个个都要考研，而且80%的人选择报考西医院校。其中原因很多，但是最主要的一条就是大家普遍觉得西医院校就业好。诚然，如是。所以最后我们班有6个同学都考到华西去了。其实很多人考研选择西医院校，也并不是说他就不喜欢中医，而是就业给逼迫的。

　　很多人本科学习五年中医，到毕业时候却连一个愿意接受自己的中医医院都没有。很多中医医院招聘的都是西医专业的，而西医医院的中医科则比较小，一般很少招人。而且现在中医医院西化特别严重。甚至我们实习的基本都是西医，课本上学的中医知识永远都沉浸在了课本上上面。甚至实习的时候，带我们的老师都是西医毕业的，根本就不懂中医。如此这般，中医的实习几乎覆没。

　　很多人找工作时候，单位一听你是中医的，就直接说不要。还有就是中医不属于临床，拿不到临床的医生资格证。没有西医处方权，等等。所以很多中医毕业的不能进西医医院的住院部，因为你没有开西药的处方权。此等这般，为了就业，大家肯定都去考西医的研究生了。等研究生毕业时候他们就可以西医的临床医师资格证了。

　　近日《中国新闻周刊》报道，中国卫生人才网提供的数据表明，最近6年，我国共有100多万人通过了临床执业医师资格考试，其中40万人没有注册。也就是说，这40万人最终没有选择从事临床医疗职业。

　　这40万人通过了临床执业医师资格考试，却又放弃一度令人眼热的医生职业，原因何在？是医疗行业就业空间小吗？应该说，现在的医疗资源不是过剩而是不足，即使大医院也不能做到像欧美国家那样实行看病预约制。医生人手少患者人数多，因此，分配到每个患者身上的就诊时间就短，这就出现了患者花几个小时的时间排队挂号，到医生那里可能五分钟就把病看完的现象，但医院却限于编制和安置问题不能随意进人。而小城市偏僻的乡镇医疗资源绝对不足。上世纪六七十年代还有一大批赤脚医生行走于乡间田埂，但随着时间的推移和行医制度的规范与严格，这批人已经退出了历史舞台，致使一些穷乡僻壤的医疗资源严重匮乏而使许多人不能得到合理及时的医疗救治。
因此，笔者认为，40万人放弃行医，排除大中城市、大中医院不好进等因素外，在很大程度上可能是由于医疗行业生态环境令他们望而却步。

        01、 门诊的诊断须谨慎，尽量全面但模糊，留回旋余地，如“黄疸原因待查”等。
　　02、 住院部收治后再次详细问诊及查体，莫以门诊为准，门诊诊断仅作参考。
　　03、 部分患者（车祸，暴力伤，医保，社保等须由第三家负医疗费用）的病例禁止学生书写。
　　04、 扩展入院常规检查，以免部分入院时即存在的疾病因未查出而导致患者认为“住院期间因医疗错误所至”。必要的检查应多做，尽量让病人做决定。凡患者拒绝之检查（包括颅脑CT，各项血生化，乃至肛门指诊（这可交由学生练习））须于病程记录描述并由患者或其家属签字加带“后果自负”。
　　05、 勿向患者及家属过多解释病情，告知其病名及严重即可。
　　06、 详细而且有选择的记录患者及家属的于病情治疗不利的要求及行为，部分要求其签字。
　　07、 按治疗的要求书写病案，而不是按实际情况书写。如感染创口至少每日换药，其余可按其是几级手术，几级愈合分别对待，病案须如此记载，但实际你根本忘记了换药是另一回事。
　　08、 每次的检查及治疗都要上医嘱（搭车开给自己的检查及药除外），患者未行或拒绝的勿忘记入病程记录并于医嘱停止执行。

01、 门诊的诊断须谨慎，尽量全面但模糊，留回旋余地，如“黄疸原因待查”等。
02、 住院部收治后再次详细问诊及查体，莫以门诊为准，门诊诊断仅作参考。
03、 部分患者（车祸，暴力伤，医保，社保等须由第三家负医疗费用）的病例禁止学生书写。
04、 扩展入院常规检查，以免部分入院时即存在的疾病因未查出而导致患者认为“住院期间因医疗错误所至”。必要的检查应多做，尽量让病人做决定。凡患者拒绝之检查（包括颅脑CT，各项血生化，乃至肛门指诊（这可交由学生练习））须于病程记录描述并由患者或其家属签字加带“后果自负”。
05、 勿向患者及家属过多解释病情，告知其病名及严重即可。

　　上周的星期四也就是11月20日成都中医药大学举行2009年度的双选会。根据学校的资料显示共有210余家的省内外用人单位参加此次双选会，并提供了4000多个工作岗位。

　　在举办双选会的前一天，笔者亲自去看了一下双选会现场。当时招聘的单位名单以及岗位等信息已经贴出，笔者曾参加过成都中医药大学2003年到2007年5届双选会。和以往相比，今年的招聘单位更少了。而且单位的级别也明显降低。在以前的年份，很多成都市的市级医院都会来参与双选会，太极等大型药企也会参加。可是近年则主要是以南部，等等较为偏远的县级医院为主。这几年也有一个新的现象，那就是很多保健场所也参与到我们的双选会，比如重庆富侨等等。当然这其中有公招的因素，很多医院现在都是需要进行公招的。

　　近期看到一则新闻，在重庆的一次招聘会上，成都中医药大学某中西医结合硕士班级全班有一班的同学前来参加。部分硕士生为了找到份合适的工作，前去重庆某县级妇幼保健院，镇卫生院工作，大家都很无奈的觉得现在工作确实太难找了。而部分同学则去了成都市某殡仪馆进行尸体美容工作。

　　今天上午去参加西南地区第七届肾病学术交流会去了。最近有些忙，老师本来喊我去做后勤人员的，我说如果其他人愿意的话就让他们先去吧，如果实在大家都忙或者说不愿意的话那我去。结果后来另外一名同学去了，是交流会的一个现场组织者。而我是一个聆听交流会的听众。

　　今天上午舒惠荃主任医师（我的导师）作了关于急性肾损伤的急救的报告，另外付平主任也作了关于ＣＲＲＴ的学术报告。让我仿佛又回到了地震的那段时间，同时也想起了地震时候在华西医院我所管床的那个来自北川一中的叫王飞的孩子。

　　记得我最后离开华西医院回到中医学院的时候王飞由于多次发生心衰而且血色素很低被及时转到ＩＣＵ去了，此后我就再也没有他的消息了，也不知道他现在怎么样了。所以听到今天的学术报告我又想起了他，希望他战胜伤痛，勇敢的活下去。我在百度和ＧＯＯＧＬＥ上面搜索了一下“北川一中　王飞”，竟然查到了关于他的消息，这让我喜出望外。最早的一条关于他的消息是：在天涯来吧上面的，内容是“华西下午收治一名北川一中高一王飞，尚无家属陪护你认识或者知道他的家属下落么？请速来华西医院三住楼。”，时间是2008-5-18    21:39。然后在５月２０日的阿Ｑ的中国博客小屋的一篇关于华西医院收治伤员名单的文章中发现了这样的内容“714 2008-5-18 1197072    肾脏内科 王飞 男 16 汉族 北川 右下肢截肢后 危重 肾脏内科”。