黄应丽

一、耐多药结核病，距离我们有多远？
耐药结核病，指的是结核病人体内的结核菌（即引起结核病的病原菌）对一种一线抗结核药物（即异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺以及链霉素）发生耐药。
而 耐多药结核病则是指至少对异烟肼和利福平耐药。由于异烟肼和利福平对结核菌的杀伤作用最强，因此，耐多药结核病是一种更为严重的结核病耐药类型。1992年6月，美国疾控中心同时发表了三篇有关耐多药结核病的文章。人们发现，耐多药结核病威胁已近在眼前。
1、 国际现状：根据世界卫生组织与国际防痨及肺部疾病联合会的最新调查显示，在新病人中，100个结核病人中有10个至少对一种药物耐药，至少有1个为耐多药结核病人；而在复治病人中（即以往接受抗结核治疗超过1个月），100个结核病人中近20个至少对一种药物耐药，7个为耐多药结核病人。据估计，全球每年新出现耐多药结核病人30～60万。
2、 国内现状：我国是全球22个结核病高负担国家之一，耐药结核病疫情严峻。据我国第四次全国结核病流行病学调查显示，近1/3结核病人为耐药病人， 1/10以上病人为耐多药结核。据此估计，我国每年新产生的耐多药结核病人将超过10万。世界卫生组织估计全球1/4的耐多药结核病人在中国。

二、 耐多药结核病，为什么如此可怕？
1、诊断复杂：一个普通结核病人，诊断仅需留3个痰标本，至多再需要一张胸部X线片，一般2～3天即可作出诊断；而耐多药结核病诊断完全依赖实验室。要判断一个结核病人是否是耐多药结核，痰涂片后需要继续做痰培养，痰培养阳性后还需要做药物敏感试验。总时间需要2～3月。且培养和药物敏感试验均需特殊的设备。
2、治疗周期长：一个普通结核病人，治疗周期一般为6月。耐多药结核病人治疗周期18～24月，甚至36月，是普通结核病人的3～6倍。作为最重要的二线药物之一，注射剂（如卡那霉素，卷曲霉素等）使用时间至少6个月以上。
3、治疗药物多，不良反应发生率高：治疗普通结核病人的一线药物约为4～5种，不良反应率不高；而耐多药结核病人治疗药物至少5～6种，且是不良反应率较高的二线抗结核药物，如卷曲霉素，环丝氨酸，丙硫异烟胺等。
4、 治愈率低：目前，普通结核病人治愈率多在85％以上，我国已超过90％。而耐多药结核病人最高的治愈率只有50～60％左右。也就是说，现有的条件下将有一半的耐多药结核病人无法得到治愈。
5、药品费用昂贵：据估计，我国一名普通结核病人6个月治疗药品总费用在150元左右，而一名耐多药结核病人24月治疗药品总费用接近2万元，是普通结核病人的130倍！若加上各项检查、培训等费用，则将超过200倍。
6、威胁还在不断增加。尽管耐多药结核病的诊断治疗如此困难，然而，耐多药结核病造成的威胁仍不断增加，表现在：
（1）治疗药物资源有限。目前已公认的治疗耐多药结核病有效的药物均是我们现在或以前使用过的药物。在选择病人治疗方案时经常遇到难以选择的尴尬。更为严重的是，作为最有效的口服二线药物之一，氟喹诺酮类药物在许多地区被无限制的滥用。这一现象如果得不到有效控制，不久我们就会发现这一能对付耐多药结核病的有效武器也失灵，我们同耐多药结核病的斗争将更为困难。
（2）严重耐多结核病（XDR）的出现。耐多药结核病已经令我们感到应对困难，从2006年起，一种更为严重的结核病（即XDR，翻译为严重耐多结核病）被提出，即在耐异烟肼以及利福平基础上，对两种最主要的二线抗结核药物－注射剂以及氟喹诺酮类药物也耐药。据调查，XDR占耐多药结核病的1/10。目前，XDR的治疗基本上已是无高效药物可选，预后可想而知。实际上，我们在临床中已经遇到过对目前所有抗结核药物都耐药的病人。也许有一天，这种病人会成为我们最主要的挑战。
（3）HIV合并耐多药结核病的出现。这是两种极难对付的疾病，然而，有种种迹象表明，这两种疾病已经合并出现。

三、 耐多药结核病，能否被控制？
耐多药结核病的诊断治疗如此困难，其威胁如此之大，我们能够控制它吗？作为一种疾病，要真正控制需要许多因素。现阶段，要控制耐多药结核病，需要全社会的动员与参与，包括从源头上预防耐多药结核病的产生，积极治疗现有的耐多药结核病人等多项有效措施。
从1999年开始，世界卫生组织开始推行针对耐多药结核病的新策略（DOTS－Plus策略），包括政府承诺、诊断、治疗、药品管理以及登记报告等五方面。同时，在全球30多个国家进行了耐多药结核病的防治工作。迄今为止，已治疗1万多名耐多药结核病人，取得不较高的治愈率。世界卫生组织新的遏制结核病策略也将耐药结核病作为重要方面，并提出了具体工作指标。
为应对耐多药结核病的挑战，我国已开始制定全国耐药结核病防治规划。从2007～2008年，卫生部将开展全国耐药结核病基线调查，了解我国耐药结核病基线信息，为制定全国耐药策略提供参考。同时，我国已经开始实施第五轮全球基金耐多药结核病项目，在6个省进行耐多药防治试点。即将进行的第七轮全球基金申请中，耐多药结核病也将作为重要内容。尽管我们还面临极大的困难，但是，有政府的支持，有广大专业人员的努力，有社会的参与，耐多药结核病的防治工作一定有一个充满机遇的明天。