黄应丽

儿童和青少年糖尿病^{14，27，30，50}

    儿童和青少年主要是罹患1型糖尿病，但近年来由于肥胖儿童的增多，2型糖尿病的发病率也在逐年增加。儿童和青少年糖尿病的诊断仍根据WHO 1999标准。根据病史，查体（包括体重，BMI，腰围），尿酮体等检查评估其类型。有时区分儿童和青少年糖尿病的类型很困难，当患儿貌似2型糖尿病时，仍应注意有1型糖尿病或其他类型糖尿病的可能。有条件的单位应进一步测定β-细胞自身抗体和C-肽释放水平，有助于分型诊断。

（一）1型糖尿病

目前认为病因是在遗传易感性的基础上，外界环境因素（可能包括病毒感染）引发机体自身免疫功能紊乱，导致胰岛β细胞的损伤和破坏，胰岛素分泌绝对不足，引发糖尿病。我国儿童青少年1型糖尿病的发病率约为0.6/10万，属低发病区，但由于我国人口基数大，故1型糖尿病患者的绝对数不少于100万。

1．  临床表现

⑴起病较急，常因感染或饮食不当发病，可有家族史。

⑵典型者有多尿、多饮、多食和消瘦三多一少症状。

⑶不典型隐匿民病患儿多表现为疲乏无力，遗尿，食欲可降低。

⑷约20%～40%患儿以糖尿病酮症酸中毒急症就诊。

2．治疗方案及原则

1型糖尿病的治疗目的是降低血糖、消除症状，预防的延缓各种急、慢性并发症的发生。提高生活质量，使糖尿病患儿能与正常儿童一样生活和健康成长。

⑴ 胰岛素治疗

儿童1型糖尿病一经确诊常需终生依赖外源性胰岛素替代治疗。由于患儿胰岛残余β细胞功能有差异，胰岛素治疗要注意个体化。

⑵ 饮食治疗

①计划饮食，控制总热量，但要保证儿童正常生长发育的需要。

②均衡膳食，保证足够营养，特别是蛋白质的供应。应避免高糖高脂食物，多选择高纤维素食物，烹调以清淡为主。

③定时定量，少量多餐，最好是一日三次主餐和三次加餐。应注意进正餐和加餐的时间要与胰岛素注射时间及作用时间相配合。

⑶ 运动治疗

儿童1型糖尿病患者病情稳定后都可以参加学校的各种体育活动，这对糖尿病的病情控制有良好作用。运动方式和运动量应个体化，循序渐进，强度适当，量力而行，注意安全，包括防止运动后低血糖。

⑷ 心理治疗和教育

是糖尿病患儿综合治疗的一部分，社会、学校和家庭都应给予糖尿病儿童更多的关心和爱护，使他们能与正常儿童一样健康成长。

⑸ 要加强血糖的自我监测（SMBG）

⑹ 门诊随访

一般患儿至少每2～3个月应到糖尿病专科门诊复查一次。

①每次携带病情记录本，以供医生对病情控制的了解，作为指导治疗的依据。

②每次随访均应测量身高、体重、血压、血常规、尿糖及酮体、餐后2小时血糖和糖化血红蛋白。

③每半年至1年检测一项血脂谱、尿微量白蛋白、眼底以及空腹或负荷后C肽水平，以早期发现糖尿病的慢性并发症，并了解胰岛β细胞的功能变化。

 

表九  儿童和青少年1型糖尿病血糖控制目标^[30]

 

（二）2型糖尿病[27，30，40]

随着肥胖儿童的增多，儿童青少年中2型糖尿病的发病率也有增高趋势。

1. 临床表现

发病较隐匿，多见于肥胖儿童，发病初期超重或肥胖，以后渐消瘦，不易发生酮症酸中毒，部分患儿伴有黑棘皮病，多见于颈部或腋下。

2. 治疗方案及原则

（1） 饮食治疗：饮食控制以维持标准体重、矫正已发生的代谢紊乱和减轻胰岛β细胞的负担为原则，肥胖儿童的减低体重量因人而异。

（2） 运动治疗：运动治疗在儿童青少年2型糖尿病的治疗上占有重要的地位，有利于减轻体重，增加胰岛素的敏感性、血糖的控制和促进生长发育。运动方式和运动量的选择应该个体化，根据性别、年龄、体型、体力、运动习惯和爱好制订适当的运动方案。

（3） 药物治疗：原则上可先用饮食和运动治疗，观察2~3个月，若血糖仍未达标者，可使用口服降糖药或胰岛素治疗以保证儿童的正常发育。由于儿童和青少年2型糖尿病与成人2型糖尿病的病理生理相似，有理由推测这些药物对儿童和青少年2型糖尿病有效。药物的选择及应用基本上与成年人相同。值得注意的是，这些口服降血糖药物的疗效和安全性都未在儿童进行过全面的评估。FDA仅批准二甲双胍用于10岁以上儿童患者。用药应体现个体化，在多数情况下，特别对于超重或肥胖的患者，二甲双胍作为首选药物。与磺脲类药物相比，在控制HbA1C水平相当时，二甲双胍不易发生低血糖，同时有一定降低甘油三酯和胆固醇水平的作用。胰岛素的应用和注意事项与儿童1型糖尿病相同。

（4） 心理教育和自我血糖监测（SMBG）：与1型糖尿病相同。

（5） 控制目标：保持正常生长发育，避免肥胖或超体重，FBG<7.0mmol/L， HbA1c<7.0%。

（6） 应每半年至1年到门诊随访一次，进行身高、体重、血压、血脂、血糖和HbA1c的检查，早期发现糖尿病慢性并发症。