裂隙现象
陈琪
裂隙现象(gapphenomenon)是心电图和心脏电生理中的一种伪超常传导现象,对于很多心电图及电生理现象的解释十分重要。
[定义]当激动传导方向上不同水平面的心肌组织不应期不均衡时,可能出现远端水平面的有效不应期长,而率先出现传导阻滞,随后近端水平面进入相对不应期而发生传导的延缓,近端的这种传导延缓能使远端已经发生传导阻滞的心肌组织脱离有效不应期,激动得以下传,这种伪超常传导现象称为裂隙现象。
[心电图特征]对于同一患者,联律间期不同的房性早搏可以引起相互矛盾的心电现象:
①联律间期长的早搏均能下传;
②联律间期短的早搏下传受阻;
③但联律间期更短的早搏反而下传(图1A)。
房性早搏出现矛盾性下传时,常伴有近端传导延缓的心电图表现(即PR间期延长)。
[发生机制]从上述定义可以看出,裂隙现象的心电图特点为:
①正常下传(一般的联律间期);
②传导阻滞(短联律间期);
③传导阻滞消失(更短的联律间期)。
这种传导阻滞得到意外改善的现象与心电现象中的超常传导的概念一致,因此过去很长一段时间裂隙现象被归在超常传导的范畴,但心脏电生理研究发现,其本质是激动传导方向上不同水平面的不应期各不相同造成的:①正常下传:最初各水平面都处于兴奋期,激动可以正常下传;②传导阻滞:早搏联律间期缩短时,其落使远端阻滞消失入了远端水平面的有效不应期,激动在远端阻滞,不能下传;③传导阻滞消失:当早搏的联律间期进一步缩短时,其将落入近端水平面的相对不应期,激动在近端发生传导延缓,当其传导到远端时,远端组织已脱离有效不应期,使激动得以下传。因此,其发生机制不是远端组织的传导阻滞发生了意外改善,而是近端组织进入相对不应期,激动缓慢下传的结果,其本质是一种伪超常传导(图1B)。
[临床意义]裂隙现象在临床心电图及心脏电生理中少见但并非罕见。在房室传导系统的正向与逆向传导中都可能发生,并可以分成数种类型。此外,受心动周期长短、服用药物等多种因素的影响,裂隙现象可以出现或消失。因此,需紧密结合临床才能确定其实际意义。
钩形R波
陈琪
早在20世纪50年代,就有学者发现,继发孔型房间隔缺损患者心电图下壁肢体导联R波升支或顶峰常出现明显切迹,使R波形如钩状(伴或不伴有右束支阻滞),并形象地将其称为“钩形R波”(CrochetageonRwave)。
[心电图特点]继发孔型房间隔缺损患者“钩形R波”的心电图特点(图1)包括:
①出现的导联:主要见于Ⅱ、Ⅲ、avF导联,可以出现于单个导联,或2～3个导联同时出现;
②切迹出现的时间: QRS波群起始80ms内,R波的升支或顶峰;
③切迹使R波升支或顶峰呈钩形;
④“钩形R波”并非不完全性或完全性右束支阻滞的一部分,其可以单独存在,也可以与之共存;
⑤切迹的消失:常在房间隔修补术后早期(10～15d)消失(占35.1%),一般先于不完全右束支阻滞图形的消失。
患者还可出现房间隔缺损的其他心电图表现如:额面电轴右偏,右室、右房肥大,一度房室阻滞,房性心律失常等。
[发生机制]“钩形R波”可能与先天性心脏病患者心脏压力、容量负荷过度,及解剖位置相对改变有关,当缺损修补好后,上述改变消失,“钩形R波”也可以随之在修补术后早期消失。但其具体发生机制不明。
[临床意义]Joseph报道,继发孔型房间隔缺损患者“钩形R波”的发生率约为73.1%,左向右分流大时,其发生率增加。在2～3个导联均出现,或伴随不完全右束支阻滞时,其诊断的敏感性和特异性(97.2%)较高。上述特征性“钩形R波”对于早期发现临床表现不典型的继发孔型房间隔缺损患者具有一定的临床意义,但仍需要超声心动图等影像学检查确诊。
钩拢现象
钩拢现象是一种特殊的心电图干扰现象,临床心电图中并不少见。钩拢现象连续发生时可引起等频心律、等频脱节,二种心律的同步现象等,应当注意它们之间的联系与区别。
钩拢现象的概念各自独立的不同心肌或心腔彼此接触靠放在一起时,通过相互之间的机械作用,电的作用,或两者兼尔有之的的作用,使原来各自不同频率的心电活动,出现暂时的同步化水平。据此,Segers最早提出钩拢现象的概念。
一般情况下,心脏内存在两个节律点时则可能发生干扰现象,干扰现象通常表现为暂时出现的副节律点对一直存在的主节律点的负性变时作用,负性传导作用,使主导节律点的自律性下降,传导减慢。例如,早搏后的超代偿间期,干扰性传导阻滞等。
钩拢现象与此相反,其表现为暂时出现的副节律点对主导节律点产生了正性变时作用的干扰,使其频率出现增快的现象,甚至在一段时间内,主导节律点的频率与副节律点的频率接近或同步化。所以说钩拢现象是一种正性变时作用的干扰现象。
蝉联现象
室内差异传导连续出现，是最常见的蝉联现象。
蝉联现象的发生机理是：
一次激动传导方向上存在两条传导径路，一条传导速度较慢且易发生功能性阻滞，激动便沿另一条传导快的径路下传，同时激动又隐匿性的向传导慢的径路传导，结果又给传导速度慢的径路造成新的不应期，当下一个激动下传，慢径路仍处在前一激动所造成的不应期而受阻，激动便从过了不应期传导快的径路下传，同时再次隐匿性的向传导慢的径路传导，又一次的给传导慢的径路造成新的不应期。
这种经传导快的径路下传的激动，干扰传导慢的径路下传，使之一次次的产生功能性的传导阻滞，便称为蝉联现象。
心电图上最常见的蝉联现象发生在左、右束支阻滞之间，房室结双径路之间，正常房室传导路与预激旁道之间，其机理都是相同的。
临床意义：
解释室上性激动连续发生室内差异传导的机理，
是鉴别室上性激动连续发生室内差异传导的方法之一。
具体内容：请参看下面的赵教授的文章：蝉联现象
心尖现象
又称孤立性负T综合征，见于瘦长型健康青年，属于心电图的正常变异，表现在体表心电图V4或/和V5导联出现孤立的波倒置。
心电图诊断 在仰卧时，在体表心电图V4或/和V5导联出现孤立性T波倒置，令患者右侧卧位时，这些导联的T波又可转变为直立
形成机制
目前认为心尖现象可能是心尖与胸壁之间存在压力的接点有关，特别当记录电极与胸壁接触过紧时，干扰了心肌复极顺序而引起T波倒置。而右侧卧位时因心脏下垂离开左侧胸壁，T波则转为直立。
临床意义
临床对于瘦长型的健康青年，某些胸前导联存在的孤立性T波倒置时，应注意心尖现象与原发性T波改变相鉴别，因为有心脏显著肥大及心尖搏动增强的患者，可在V4或和V5导联上出现巨大倒置T波，而其毗邻导联的T波是正常的。
下图：患者男，30岁，平素健康，无器质性心脏病，本图为体检心电图。
图A：仰卧位时的6个胸前导联心电图，V4导联可见倒置T波。
图B：右侧卧位时的胸前导联心电图，V4导联的T波由倒置变为正常直立。
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| 裂隙现象的定义: |
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| 心电图裂隙现象: |
电生理检查的裂隙现象:
图中是心脏电生理检查中记录的心电图,该程序是在病人自主窦性心律的基础上,加发一个心房期外刺激S2,观察S2期外刺激后的反应,每条心电图的第一个数字表示S2的联律间期,
A、B两条联律间期分别为600和300ms,心房S2刺激正常下传,下传的QRS波也正常。
C、D条中S2联律间期分别为280、240ms,S2下传后,遇到右束支的有效不应期而不能下传,使QRS波出现了完全性右束支传导阻滞的图形。
E、F条中,S2联律间期分别为170和140ms,S2的刺激更加提前,下传时更应当遇到右束支的有效不应期使下传的QRS波仍表现为右束支阻滞,但是这两条中的S2下传的QRS波反而正常,右束支完全阻滞的情况反常地消失,似乎在右束支水平发生了超常传志。