10
2011
08

中医体质辨识表

 

中医体质辨识表
姓名:              性别:      年龄:      职业:       婚姻状况:      
 
地址:                            门诊号:            联系电话            
 
(A 型)平和质

请根据近一年的体验和感觉回答以下问题
没 有
(根本不)
很 少
(有一点)
有 时
(有些)
经 常
(相当)
总 是
(非常)
(1)您精力充沛吗?
 
 
 
 
 
(2)您容易疲乏吗?﹡
 
 
 
 
 
(3)您说话声音低弱无力吗?﹡
 
 
 
 
 
(4)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?﹡
 
 
 
 
 
(5)您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷,夏天的冷空调、电扇)吗?﹡
 
 
 
 
 
(6)您能适应外界自然和社会环境的变化吗?
 
 
 
 
 
(7)您容易失眠吗?﹡
 
 
 
 
 
(8)您容易忘事(健忘)吗?﹡
 
 
 
 
 
判断结果:
□是       □倾向是      □否

 
(B型)气虚质

请根据近一年的体验和感觉回答以下问题
没 有
(根本不)
很 少
(有一点)
有 时
(有些)
经 常
(相当)
总 是
(非常)
(1)你容易疲乏吗?
 
 
 
 
 
(2)您容易气短(呼吸短促,接不上气)吗?
 
 
 
 
 
(3)您容易心慌吗?
 
 
 
 
 
(4)您容易头晕或站起时晕眩吗?
 
 
 
 
 
(5)您比别人容易患感冒吗?
 
 
 
 
 
(6)您喜欢安静、懒得说话吗?
 
 
 
 
 
(7)您说话声音低弱无力吗?
 
 
 
 
 
(8)您活动量稍大就容易出虚汗吗?
 
 
 
 
 
判断结果:
□是       □倾向是    □否 

(C型)阳虚质

请根据近一年的体验和感觉回答以下问题     
没 有
(根本不)
很 少
(有一点)
有 时
(有些)
经 常
(相当)
总 是
(非常)
(1)您手脚发凉吗?
 
 
 
 
 
(2)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗?
 
 
 
 
 
(3)您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗?
 
 
 
 
 
(4)您比一般人耐不了寒冷(冬天的寒冷,夏天的冷空调、电扇等)吗?
 
 
 
 
 
(5)您比别人容易患感冒吗?
 
 
 
 
 
(6)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉东西吗?
 
 
 
 
 
(7)你受凉或吃(喝)凉的东西后,容易腹泻(拉肚子)吗?
 
 
 
 
判断结果:
□是   □倾向是    □否 

(D型) 阴虚质

请根据近一年的体验和感觉回答以下问题
没 有
(根本不)
很 少
(有一点)
有 时
(有些)
经 常
(相当)
总 是
(非常)
(1)您感到手脚心发热吗?
 
 
 
 
 
(2)您感觉身体、脸上发热吗?
 
 
 
 
 
(3)您皮肤或口唇干吗?
 
 
 
 
 
(4)您口唇的颜色比一般人红吗?
 
 
 
 
 
(5)您容易便秘或大便干燥吗?
 
 
 
 
 
(6)您面部两颧潮红或偏红吗?
 
 
 
 
 
(7)您感到眼睛干涩吗?    
 
 
 
 
 
(8)您感到口干咽燥总想喝水吗
 
 
 
 
 
判断结果:
□是   □倾向是    □否

          
 
 
 
(E型) 痰湿质 

请根据近一年的体验和感觉回答以下问题
没 有
(根本不)
很 少
(有一点)
有 时
(有些)
经 常
(相当)
总 是
(非常)
(1)您感到胸闷或腹部胀满吗?
 
 
 
 
 
(2)您感到身体沉重不轻松或不爽快吗?
 
 
 
 
 
(3)您腹部肥满松软吗?
 
 
 
 
 
(4)您有额部油脂分泌多的现象吗?
 
 
 
 
 
(5)您上眼睑比别人肿(仍轻微隆起的现象)吗?
 
 
 
 
 
(6)您嘴里有黏黏的感觉吗?
 
 
 
 
 
(7)您平时痰多,特别是咽喉部总感到有痰堵着吗?
 
 
 
 
 
(8)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?
 
 
 
 
 
判断结果:
□是       □倾向是    □否

 
 
(F型) 湿热质

请根据近一年的体验和感觉回答以下问题     
没 有
(根本不)
很 少
(有一点)
有 时
(有些)
经 常
(相当)
总 是
(非常)
(1)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?
 
 
 
 
 
(2)你容易生痤疮或疮疖吗?
 
 
 
 
 
(3)您感到口苦或嘴里有异味吗?
 
 
 
 
 
(4)您大使黏滞不爽、有解不尽的感觉吗?
 
 
 
 
 
(5)您小便时尿道有发热感、尿色浓(深)吗?
 
 
 
 
 
(6)您带下色黄(白带颜色发黄)吗?(限女性回答)
 
 
 
 
 
(7)您的阴囊部位潮湿吗?
(限男性回答)
 
 
 
 
 
判断结果:
□是       □倾向是    □否 

 
(G型) 血瘀质

请根据近一年的体验和感觉回答以下问题 
没 有
(根本不)
很 少
(有一点)
有 时
(有些)
经 常
(相当)
总 是
(非常)
(1)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑(皮下出血)吗?
 
 
 
 
 
(2)您两颧部有细微红丝吗?
 
 
 
 
 
(3)您身体上有哪里疼痛吗?
 
 
 
 
 
(4)您面色晦黯或容易出现褐斑吗?
 
 
 
 
 
(5)您容易有黑眼圈吗?
 
 
 
 
 
(6)您容易忘事(健忘)吗?
 
 
 
 
 
(7)您口唇颜色偏黯吗?
 
 
 
 
 
判断结果:
□是       □倾向是    □否 

   
 
(H型)气郁质

请根据近一年的体验和感觉回答以下问题 
没 有
(根本不)
很 少
(有一点)
有 时
(有些)
经 常
(相当)
总 是
(非常)
(1)您感到闷闷不乐情绪低落吗?
 
 
 
 
 
(2)您容易精神紧张、焦虑不安吗?
 
 
 
 
 
(3)您多愁善感、感情脆弱吗?
 
 
 
 
 
(4)您容易感到害怕或受到惊吓吗?
 
 
 
 
 
(5)您胁肋部或乳房腹痛吗?
 
 
 
 
 
(6)您无缘无故叹气吗?
 
 
 
 
 
(7)您咽喉部有异物感,且吐之不出咽之不下吗?
 
 
 
 
 
判断结果:
□是   □倾向是    □否

 
 
(I型) 特禀质

请根据近一年的体验和感觉回答以下问题
没 有
(根本不)
很 少
(有一点)
有 时
(有些)
经 常
(相当)
总 是
(非常)
(1)您没有感冒时也会打喷嚏吗?
 
 
 
 
 
(2)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?
 
 
 
 
 
(3)您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗?
 
 
 
 
 
(4)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?
 
 
 
 
 
(5)您的皮肤容易起荨麻疹(风团风疹块、风疙瘩)吗? 
 
 
 
 
 
(6)您的皮肤因过敏出现过紫癜(紫红色瘀点、瘀斑)吗?
 
 
 
 
 
(7)您的皮肤一抓就红,并出现抓痕吗?
 
 
 
 
判断结果:
□是       □倾向是    □否 

 
 

舌 苔
 
脉 象
 

 

结 论
你的体质属于:

 
 
 
中医指导:

 

« 上一篇下一篇 »

相关文章: