黄应丽-神经传导阻滞技术的操作方法

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2011
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神经传导阻滞技术的操作方法

(一)神经传导阻滞
[适应证与禁忌证]只要手术部位局限于某一或某些神经干（丛）所支配范围，并且阻滞时间能满足手术需要者均可。神经传导阻滞既可单独应用，亦可与其他麻醉方法如基础麻醉、全身麻醉等复合应用。穿刺部位有感染、肿瘤、严重畸形以及对局部麻醉药过敏者应作为神经阻滞的禁忌证。
[操作步骤]
1、尺神经阻滞
（1）体位：肘部尺神经阻滞，病人仰卧，高举上臂，屈肘90度；腕部尺神经阻滞，病人可仰卧或坐立，手伸直，掌心向上。
（2）穿刺点定位：肘部尺神经阻滞，丁肱骨内上髁及尺骨鹰嘴之间可及一条浅沟，即尺神经沟，用手指按压多有异感，可将此处作为穿刺点。腕部尺神经阻滞，从尺骨茎突横过腕部画一直线，与尺侧腕屈肌腱桡侧缘的交点即为穿刺点。
（3）阻滞：肘部尺神经阻滞，在尺神经沟内，以拇指及示指固定尺神经，用一22~24G短针经皮刺入，缓慢进针，其方法向与神经平行，至出现异感停针。一般针深0.5~1.5CM，不超0.5CM，注入局部麻醉药5~10ML。腕部尺神经阻滞，自穿刺点经皮垂直进针，若出现异感，注入局部麻醉药5ML；若无异感，改在肌腱之尺侧穿刺，或将针刺入尺侧腕屈肌下面，进针0.5CM。
2、正中神经阻滞：
（1）体位：肘部伸直，掌心向上，腕部正中神经阻滞时腕略伸。
（2）穿刺点定位：肘部正中神经阻滞，在肱骨内髁与外上髁之间画一条横线，该线与肱动脉交叉点的内侧0.7CM处即正中神经所在部位，在其下方（近端）2.5CM处为穿刺点。腕部正中神经阻滞，在桡骨茎突平面，横过腕关节画一横线，在此横线上桡侧腕屈肌及掌长肌的肌腱之间为穿刺点。
（3）阻滞：取22G3.5CM穿刺针经皮垂直刺入皮下，直至出现异感。若针碰到骨质而无异感，可将针稍偏向桡侧，找到异感后，注射局部麻醉药5ML。
3、桡神经阻滞
（1）体位：手臂伸直，掌心向上。腕部桡神经阻滞时轻度屈腕。
（2）穿刺点定位和阻滞：肘部桡神经阻滞，在肱骨内外髁连线上画一横线，此横线上肱二头肌腱外缘外侧1CM处即为穿刺点，相当于肘关节水平肱桡肌与肱二头肌腱之间的肌间沟内。腕部桡神经阻滞，于腕横纹水平及桡动脉搏动，并紧邻其外侧注射局部麻醉药3CL，再将前臂及手置于不旋转中间位，用数升局部麻醉药从首次注射开始至尺骨茎突间的腕背部作袖口状皮下浸润。
4、腰肌间隙阻滞（腰大肌肌间沟神经阻滞）
（1）体位：与蛛网膜下腔阻滞体位相似，病人屈膝收腹侧卧位，但患侧须在上方。
（2）穿刺点定位：取两侧髂脊最高点的连线与脊柱相交点定为腰椎棘突；从该棘突向下（尾端）3CM的点，旁开3.5～5CM处，定为穿刺点。
（3）阻滞：①用腰椎穿刺针或电刺激针（120MM）垂直刺入，缓缓进针，直至触及患侧第5腰椎横突，稍将针尖改向头端方向推进，滑过横突，然后将针小心地趋向腰肌间隙的股神经。②针刺入腰大肌肌间沟时，病人可能出现异感，但不要求有异感，主要根据针尖通过腰方肌筋膜时的抵抗骤失感注气无阻力感。刺入深度一般为5～7CM，神经刺激定位器效果更为确切。股四头肌出现颤搐表明针尖紧邻神经。③回吸无血及脑脊液后，注入试验剂量的局部麻醉药，若无不良反应则再注入余量。④注药后保持侧卧位5～10分钟，以助局部麻醉药扩散到深部，然后摆手术体位。
5、股神经阻滞（三合一阻滞技术）
（1）体位：病人仰卧，两腿稍稍分开。
（2）穿刺点定位：腹股沟韧带下2～3CM，股动脉外侧1～1.5CM处为穿刺点。
（3）阻滞：用左手示指将股脉稍向内侧牵拉，用22G针头在股动脉外侧1～1.5CM处以45度角向头侧进针。当针尖抵达深筋膜时可感到阻力增加，突破深膜继续缓缓进针。如出现向小腿内侧的放射性异感，经抽吸无血后即可注入局部麻醉药。如果无异感出现，可行探索性穿刺，在与腹沟韧带平行的方向作扇形穿刺，一般能找到异感。进针深度一般约为1.3～2.5CM。有些病例分支较高，在一点上注入药液，阻滞常不够完全，遇此可在出现异感部位加大局部麻醉药的注入量。
（4）股外侧皮神经阻滞：在髂前上棘内侧1.5CM，贴近腹股沟韧带下缘作标志（股外侧皮神经在阔筋膜下通过）。病人仰卧，用25G5CM穿刺针向内向下进针，与皮肤呈45度角，触及阔筋膜时如有异感，可注入局部麻醉药5ML。如无异感，而针尖已穿过阔韧带，将针拔出至皮下，重新穿刺，向外向上，寻找异感；如经过几次寻找而仍未有异感，可经同一个皮丘作扇状浸润，浸润平面与腹股沟韧带平行。
6、坐骨神经阻滞：
（1）后路法：
1）体位：病人侧卧，患肢在上，屈髋30度～50度，屈膝90度，健侧下肢伸直。
2）穿刺点定位：取髂后上棘与股骨大转子连线中点垂直向下3CM处。
3）阻滞：穿刺点作局部麻醉皮丘，用22G8～12CM穿刺针经皮丘垂直刺入，缓慢进针，常在到达骨面之前，即可触及坐骨神经而出现异感，深度依病人体重为6～8CM，停针，回吸，注药15～20ML，如针尖遇骨质而感，应退针至皮下，改变方向稍向内、再向外顺序重新穿刺试探，但不应超过上次针遇骨质的深度。
（2）前路法：
1）体位：病人仰卧
2）穿刺点定位：于髂前上棘与耻骨结节间作一与腹股沟韧带相一致的连线（A线）；在A线的中、内1/3交界处作A线的垂线并向大腿外上部延伸（B线）；再从股骨大转子作A线的平行线并向内侧延伸（C线）B、C两线交汇处为穿刺点。
3）阻滞：穿刺点作局部麻醉皮丘，取21G10～22CM穿刺针，以针尖略向外、近乎与皮肤垂直的角度进针，深入至抵及股骨，并记录此次进针深度，退针至皮下，调整针尖方向略偏向内侧再进针，使针深度较前次多5CM，注射小量局部麻醉药探阻力，如阻力很小或消失，提示针尖已进入血管神经鞘内。
7、坐骨神经远端阻滞：包括腘窝处坐骨神经的两条分支――－胫神经和腓神经的阻滞。
（1）胫神经和腓神经一交阻滞法：
1)体位：病人俯卧或侧卧，但须向不阻滞一侧侧卧，并使上面那条腿很好地伸展。
2)穿刺点定位：确定腘窝的范围，它的内侧是半腱肌，外侧是股一头肌，在股骨内侧髁和外侧髁间画一个等边三个形，尖端指向头侧，有助于找到过腘窝的中线，穿刺部位定在三角形底边头侧5～8CM，中线外侧约1CM，在腘动脉可触及处外侧约1CM的地方也可以定出穿刺部位。
3)阻滞：于穿刺点向头侧进针，与皮肤成锐角(约30度)，进到3～5CM深度时，在腓神经或胫神经的分布范围内可诱出肌肉颤搐。
(2)胫神经和腓神经分开阻滞法：
1)胫神经阻滞：病人俯卧，穿刺点在股骨内外髁连线的中点，垂直进针，深度为1.5～3CM
2)腓神经阻滞：病人平卧，关节稍上抬，使腘窝空。穿刺点在腓骨头下方1～2CM，垂直进针。
［注意事项］
1、神经传导阻滞多为盲探性操作，要求病人清醒合作，能及时说出穿刺针触及神经干的异感并能辨别异感放射的部位。推荐采用神经定位刺激器。
2、神经传导阻滞的成功有赖于穿刺人路的正确定位，所以必须熟悉定位的标志。
3、某些阻滞有几种不同的入路和方法，一般宜采用简便、安全和易于成功的方法，但遇到病人穿刺点附近有感染、肿瘤或畸形时、则需变换入路。
4、操作力求准确、轻巧，神经干旁常伴有血管，穿刺针经过的组织附近可能有体腔(如胸膜腔等)或脏器，误伤后可引起严重并发症或后遗症。