黄应丽

(二)局部封闭技术
一、痛点封闭
［适应证与禁忌证］
1、适应证：适用于急性软组织损伤、慢性软组织损伤和非化脓性炎症，如风湿性肌纤维织炎、肌筋膜炎及运动系统慢性损伤性炎症。
2、禁忌证：①对严重肝脏疾病，晚期严重脓毒血症及败血症，大血管晚期炎症或坏死，如四肢深部、盆腔、纵隔多处静脉炎等，封闭可能加速坏死组织脱落而引发大出血者；②肿瘤及结核病，禁用病灶局部封闭。
［操作准备］
1、治疗盘及消毒物品，不同型号的注射针头，普鲁卡因、醋酸氢化可的松或甲泼尼龙。
2、急救用品如肾上腺素、地塞米松、地西泮等。
［操作步骤］
1、仔细检查明显压痛点所在，予以标出。根据压痛范围和不同疾病的要求，抽吸不同数量的普鲁卡因或利多卡因加甲泼尼龙。
2、用碘酒、乙醇消毒局部皮肤，术者用左手固定局部皮肤右手持连接穿刺针的注射针管在穿刺部位刺入皮肤，按病变范围及深度，将药液正确地注射在局部病灶部位，以达到良好的效果。
3、封闭完毕，拔出针头，消毒局部皮肤，盖上无菌纱布或棉球，再胶布固定。
［注意事项］
1、严格执行无菌操作：对局部封闭处的皮肤要用肥皂、清水洗净(有油垢则需用汽油去除)，擦干后常规用碘酒、乙醇消毒，否则可导致局部化脓性感染，增加病人痛苦，甚至造成严重后果。
2、封闭前要给病人做普鲁卡因过敏试验，以免发生普鲁卡因过敏(毒性反应、过敏反应或高敏反应)，还该确定封闭局部无早期化脓性感染，尤其在红肿不明显的深部感染区，以免导致炎症扩散 。
3、封闭前还应仔细核对注射的药液，切不可将醋酸可的松误认为甲泼尼龙或醋酸氢化可的松给病人进行封闭。由于醋酸可的松无局部作用，药液吸收后可出现全身反应，因此不可用醋酸可的松作局部封闭。
4、甲泼尼龙或醋酸氢化可的松作局部封闭时，其用量不要太大，间隔时间不可太短。一般剂量为每次12.5～25MG，每隔5～7天封闭1次，3～4次为一疗程，最多不超过2个疗程。否则，药液可以积聚，抑制纤维组织形成，使局部组织脆弱。
5、局部封闭后，由于药物反应，局部可出现肿胀、疼痛，48小时后可缓解并消失。如72小时后局部仍红肿、发热，则应考虑是否有急性化脓性感染。
6、局部封闭后，适当压迫，防止出血，在没有出血情况下，局部给予按摩。
7、注射药液前应行抽吸，遇回血即改变部位或方向，注射应缓慢，随时注意病人情况，如有反应，立即停止注射。
［不良反应及处理］
1、轻反应：可有头晕、心慌等不适，停止注射后平卧，一般可迅速自行消失，毋需特殊处理。
2、重反应：极少见，主要表现为恶心、呕吐、胸闷、痉挛、呼吸困难、昏迷、惊厥等，应立即进行抢救，取平卧位。呼吸衰竭者行人工呼吸和氧气吸入；有惊厥者首先人工呼吸纠正缺氧，同时选用硫喷妥钠0.5G加生理盐水25ML缓慢静注，也可用地西泮10～20MG或异成巴比妥钠0.3～0.5G缓慢静注或肌注。
［常见疾病封闭］
1、肱二头肌长头腱鞘炎：于肱骨大、小结节间沟处及压痛最明显处，垂直进针，针尖触及骨质，退针少许注药一般可用1%普鲁卡因2ML和甲泼尼龙12.5～25MG混合注射。注射完毕后，重新消毒局部皮肤，盖上无菌干棉球，胶布固定。
2、冈上肌腱劳损：于肩部冈上肌腱附着压痛处垂直进针，深达骨质，退出少许注药。一般用1%普鲁苦卡因2～4ML和甲泼尼龙12.5～25MG混合后注射。注射完毕后，重新消毒局部皮肤，盖上无菌干棉球，胶布固定。
3、肱骨外上髁炎：肘关节屈曲，于前臂伸肌群起点压痛最明显处进针，深达骨质，退出少许注药。一般用1%普鲁卡因2～4ML和甲泼尼龙12.5～25MG混合后注射。注射完毕后，重新消毒局部皮肤，盖上无菌干棉球，胶布固定。
4、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎：于桡骨茎突下方0.5CM处拇短伸肌腱与拇长展肌腱之间进针，针尖与皮肤呈30度角，斜向两条肌腱所共同通过的腱鞘内注射一般可用1%普鲁卡因2ML和甲泼尼龙12.5～25MG混合注射。注射完毕后，重新消毒局部皮肤，盖上无菌干棉球，胶布固定。
5、手指狭窄性腱鞘炎：手指狭窄性腱鞘炎以拇指、环指最常见，其他3指少见。于掌侧压痛最明显处，一般来说拇指为掌指关节黄纹处，其他4指为远侧掌横纹处，垂直进针，内注药注射时可感到药液向指端扩散，并在指头掌面膨起。一般可用1%普鲁卡因2ML和甲泼尼龙12.5～25MG混合注射。注射完毕后，重新消毒局部皮肤，盖上无菌干棉球，胶布固定。
6、胫骨结节骨软骨炎：常见于儿童。于胫骨结节压痛最明显处垂直进针，触及骨质，退出少许注药。注意勿注于皮下，以致不能发挥作用。一般可用1%普鲁卡因2ML和甲泼尼龙12.5～25MG混合注射。注射完毕后，重新消毒局部皮肤，盖上无菌干棉球，胶布固定。
7、膝关节侧副韧带损伤：膝关节内侧副韧带起自股骨内上髁，止于胫骨内髁；外侧副韧带起于股骨外上髁，止于腓骨小头。当膝关节内外翻时容易引起损伤，以内侧副韧带损伤多见。在压痛点最明显处垂直进行，触及骨质，退出少许注药。一般可用1%普鲁卡因2～4ML和甲泼尼龙12.5～25MG混合注射。注射完毕后，重新消毒局部皮肤，盖上无菌干棉球，胶布固定。
8、跟腱滑囊炎：跟腱止于跟骨结节，因经常摩擦劳损，易引起滑囊炎，可注药于滑囊内。于局部寻及跟腱压痛最明显处垂直进针，触及骨质，退出少许注药。一般可用1%普鲁卡因2～4ML和甲泼尼龙12.5～25MG混合注射。注射完毕后，重新消毒局部皮肤，盖上无菌干棉球，胶布固定。术后注意休息，防止用力跑、跳等动作。
9、棘上或棘间韧带损伤：当韧带损伤后，在相应的棘突或棘间有局限性压痛，前者称为棘上韧带损伤，后都称为棘间韧带损伤。在压痛最明显处注药。棘上韧带损伤进，触及骨质注药；棘间韧带损伤时，于压痛点进针，略斜向上方刺入约2CM，注药切勿过深，以免进入椎管腔内。一般可用1%普鲁卡因2～4ML和甲泼尼龙12.5～25MG混合注射。注射完毕后，重新消毒局部皮肤，盖上无菌干棉球，胶布固定。
10、坐骨神经封闭：用于各种原因引起的坐骨神经痛。
(1)侧卧位封闭：病人健卧位，双下肢髋关节屈曲45度，膝关节屈曲90度，及股骨大转子及坐骨结节，在两者之间中点稍内侧用7号10CM穿刺针头垂直进针，深6～8CM，出现下肢触电异感时，回抽无血即可注药。一般可用1%普鲁卡因或利多卡因10ML。注射完毕后，重新消毒局部皮肤，盖上无菌干棉球，胶布固定。
(2)仰卧位封闭：主要适用于不能侧卧的病人。病人仰卧。术者立于阻滞侧，由助手扶持病人患侧下肢，屈髋膝90度并略并略内收。取患侧股骨大转子与坐骨结节连线中点的凹陷处位为穿刺点，坐骨神经位于此凹陷的深处。局部消毒皮肤后，用7号10CM穿刺针头、略向内侧方向刺入，出现下肢触电异感时，回抽无血即可注药。
二、颈胸神经节封闭
［解剖特点］交感神经纤维由全部胸髓和第1～3腰髓的侧角细胞发出，并随脊神经出椎间孔后进入邻近交感神经节，再由此发出纤维分布至相应器官，交感神经间有神经纤维相连而形成串珠状的交感干。交感神经关节共有20～25对，位于脊柱两侧，颈部两侧各有3个，脊颈上、中、下交感神经节，颈上神经节通常最上方的3～4个交感神经节融合而成，位于第2～3颈椎横突前方；颈中神经节最小，一般由第4～5交感神经节组成，常与第1胸神经节合并成颈胸神经节(又称星状神经节)，位于椎动脉、颈静脉、迷走神经、臂丛神经等。颈交感神经节的节后纤维随血管分布到头颈各器官(下颌腺、舌下腺、腮腺、泪腺、瞳孔开大肌、甲状腺和头面部血管和汗腺)，并组成心上、中、下神经分布到心脏。
［适应证］
1、脑血管痉挛：采用颈胸神经节封闭可解除脑血管痉挛，增加大脑供血，改善症状。
2、由血管痉挛所致的双上肢疼痛，对喉头水肿、支气管哮喘也有良好的减轻症状作用。
3、严重胸部创伤：如开放性气胸、连枷胸病人预防纵隔摆动所致的胸膜肺休克。
［操作步骤］颈胸神经节封闭的操作方法根据进针途径分为前路和后路两类
1、前路法(气管旁穿刺法)：包括以下3种方法。
方法一：病人平卧，注药侧肩下垫一薄枕，头后仰并向对侧偏转。穿刺点皮肤常规消毒，右手持针，用消毒过的左手清胸锁乳突肌，在胸锁关节上方2.5CM，气管正中线旁1.5CM处，用左手将胸锁乳突肌、颈总动脉推向外侧，轻柔下压并上下移动，一般可触及第6颈椎横突结节，垂直进针至触及横突骨性结构，抽吸无回血后，将针尖稍回抽离开骨面，然后以45度再向下进针脊可到达第7颈椎横突基底部，证实无回血后，缓慢注入药物，待出现典型霍纳综合征后拔针，按压穿刺点数分钟 ，无不良反应，可缓慢起床活动。常用药物：1%利多卡因或0.5布比卡因10～20ML，必要时可在局部麻醉药中加入地塞米松、维生素等。
方法二：病人平卧，颈背部垫薄枕，头尽量后仰、不偏转，于胸锁关节上方2.5～3CM、气管旁1.5CM处作为穿刺点。穿刺时用消毒过的示、中指将胸锁乳突肌及颈总动脉往外推移，同时稍用力往下压，可触及一骨性结构，即第6颈椎横突结节，垂直进针后，针尖可触及此横突结节，回抽无血后，缓缓注入药物，待出现典型的霍纳综合征后拔针，平卧20～30分钟。
方法三：病人去枕平卧，下颈部及肩部不垫枕，自然放松，穿刺部位及注药事项同上。此法可使病人颈部肌肉尽量放松，便于向外推移胸锁乳突肌及颈部动脉，不易因压迫病人颈部而引起恶心和其他不适，但由于头部不往后仰，不易用手指触及第6颈椎横突，所以此法适用于操作熟练的医务人员。
2、后路法(颈椎关节间隙旁法)：病人仰卧，颈后垫枕，头转向对侧。在胸锁乳突肌后缘中点与颈外静脉相交处，胸锁乳突肌后缘上3／4与下1／４交界处定为穿刺点，予以标出。术者立于病人右侧，消毒皮肤，铺巾。先用左拇指在穿刺点处及颈动脉搏动后，将此动脉推移至内侧，使拇指尖触及第6颈椎横突。局部麻醉后右手持针，在穿刺点与局部皮肤呈垂直方向。向内后方刺入，直达颈椎椎体的前外侧面骨质后，再退针稍许使针头退出脊椎前筋膜到达椎前间隙，回抽无血及脑脊液时，便可注药。一般采用0.25%普鲁卡因溶液30～60ML或1%普鲁卡因15～20ML，一般在5～10分钟内注完，封闭完毕，拔出针头，消毒，盖无菌纱布后，手指按压局部片刻，再用胶布固定。5～7天封闭1次，5次为一疗程。若连续3次无效者，应停止穿刺。此法因药物更接近于椎动脉周围而阻滞动脉壁上的交感蒄1经纤维，能增强扩张动脉血管的作用，有效地改善一基底动脉供血不足的症状，尤其是对脑动脉供血不全所致的眩晕疗效明显。由于进针途径易损伤椎动脉，非熟练者一般不宜采用。
[并发症及处理]
1、霍纳综合征：颈胸神经节阻滞成功后5～10分钟，病人可出现阻滞侧眼睑沉重，睁眼费力，鼻塞，面部、上肢或手部发热等症状或体征。查体可见阻滞侧睑裂变小，眼球下陷，瞳孔缩小、结膜充血，颜面部发红、少汗或无汗，部分病人可出现头痛、头晕、心慌等症状。一般不需处理、多可自行改善。
2、血管损伤：颈胸神经节附近有颈总动脉、颈静脉
锁骨下动脉等大血管、穿刺时可能伤及血管而形成局部血肿，甚至将药物误注入血管而引起毒性反应。穿刺过程中或注药前后就应经常回抽以判断有回血。若不慎刺入血管，可见血液迅速涌入针管内，应迅速拔针，并用消毒纱布按压数分钟，防止形成血肿。若局部无血肿形成，可再进行第二次穿刺。
3、药液误注入蛛网膜下腔：为严重并发症，系进针过深所致。若不及时发现而注药常可导致全脊髓麻醉，出现四肢瘫痪、血压下降、呼吸无力等症状。应强调在穿刺过程中进针不可过深，一般3～5CM即可。穿刺时应以第6颈椎横突为标志，如遇到阻力或出现肢体麻木、无力应立即停止进针。必要时做好气管插管或切开、辅助呼吸等应急措施。
4、刺伤肺尖胸膜或气胸：多由于穿刺部位过低。穿刺时若出现胸痛咳嗽，针管内有气体进入迅速拔针，嘱病人平卧，可给予小剂量镇静剂，一般不作特殊处理。若气胸较重，可按气胸办法处理。
5、喉返神经麻痹：多由于穿刺点过分靠近气管旁所致。病人感到发音困难、声嘶，甚至不能发音，部分病人可因此出现心慌、紧张、恐惧甚至惊恐不安。此时可嘱病人作泞呼吸，并安慰病人不要紧张，30分钟后可自然缓解。
6、阻滞侧上肢暂时无力伴麻木：系进针过分偏向外下侧，同时阻滞臂丛神经之故。可不作特殊处理，30～60分钟后可自然恢复，也有个别病人长达10余小时才缓解。
7、鼻塞：系血管扩张，鼻粘膜水肿所致，不作特殊处理，半小时后多可自行缓解。应避免同时施行两侧颈胸神经节阻滞，以免出现严重鼻塞而呼吸困难。