黄应丽

【关键词】 消渴；中医病机；五脏 消渴之病名始见于《素问·奇病论》，在《内经》中与其相关的病名还有肺消、鬲消、消瘅、消中等。《灵枢·五变》指出“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。消渴病机复杂，其根本原因是五脏病变导致津液代谢失常,是水精失布、五经不行的结果，与肝、心、脾、肺、肾等均有密切的关系。现对消渴的病变机制与五脏的关系做一简述。 　　1 消渴与肺的关系 肺主气，司呼吸，主宣发肃降，通调水道，朝百脉而主治节。明·楼英《医学纲目·消瘅门》云“盖肺藏气,肺无病则气能管摄津液之精微,而津液之精微者收养筋骨血脉,余者为溲。肺病则津液无气管摄,而精微者亦随溲下,故饮一溲二,而溲如膏油也。筋骨血脉,无津液以养之,故其病渐成形瘦焦干也”。肺为娇脏，肺津受伤则见烦渴多饮；治节失职，水不化津，直趋于下，故可见尿频量多。各种原因导致肺的功能失常使肺脏不能把脾传输的津液和水谷精微布散全身，肺失治节则致全身气机失调，全身津液的输布、运行和排泄异常。 　　2 消渴与心的关系 《灵枢·五变》云 “其心刚,刚则多怒,怒则气上逆……转而为热,热则消肌肤,故为消瘅”，此乃消渴从心辨治的萌芽。《证治要诀》曰：“消心之病,用心过度致心火上炎,渴而消。”心火灼津，津不上承则口渴多饮。若思虑太过，情志郁结，令心火独亢于上，肺为心火所焚，肺不布津，则咽干口渴，引水自救；敷布失令,津液直趋于下,则多尿;耗伤心阴,且下汲肾水,耗伤肾阴。心藏神,肝藏魂,共司情志，若情志不遂, 气机郁结，久之郁而化火,则心经蕴热,肝经火热。《临证指南医案》言：“心境愁郁,内火自燃，乃消症大病。”又心主血,肝藏血，火热妄动，易伤阴血，致虚火内生，成虚实夹杂。 　　3 消渴与肝的关系 肝主疏泄,调畅气机,肺气之宣肃、心气之运血、脾气之运化及肾气之封藏全赖肝之疏泄正常。清代医家黄坤载在《四圣心源·消渴》中论:“消渴者,足厥阴之病也,厥阴肝木与少阳相火为表里……凡木之性，专欲疏泄……疏泄不遂……则相火失其蛰藏。”《素灵微蕴·消渴》云:“消渴之病则独责肝木,而不责肺金。”肝的疏泄功能对脾胃运化、水液代谢及全身脏腑气机均有调节作用。而消渴的发病,离不开火与燥,燥火为犯,阴津被伤,则可发展为消渴。肝为刚脏，主升主动，肝脏的功能太过则易出现肝郁火旺，灼伤阴液；木火刑金则肺金被灼，耗伤肺阴；若不节嗜欲,不慎喜怒,情志不畅,肝失疏泄,气郁化火,燔灼阴液；若肝失疏泄,横逆犯脾，脾失健运,不能运化精微物质,机体得不到水谷精微的滋养,导致气虚津亏,化燥生热；肝失疏泄,气郁化火,既伤肝阴,亦损肾阴,肾阴被耗,下焦虚衰,肾气摄纳不固,不能约束小便,故尿频量多。所以肝气疏泄正常,气机调畅,是保证全身气血调和，经络通利,各脏腑功能正常协调的重要条件。消渴的发生在肝脏为肝之疏泄失常,气机不畅,郁而化火,使脏腑功能紊乱而发生病变。 　　4 消渴与脾的关系 脾为后天之本，气血生化之源，主运化和升清。金代医家刘完素在《三消论》云：“五脏六腑，四肢百骸，皆禀受于脾胃，行其津液，相与濡润滋养矣……消渴之病者，本湿寒之阴气极衰，燥热之阳气太甚。”脾胃受损，则水谷精微无法上输于肺，肺津干涸，化燥生热则口渴喜饮；肺津不足，则不能濡养胃阴致胃火亢盛，腐熟水谷力强，故多食易饥。水谷精微失却运转输布，阳明热胜，耗伤津血，无以充养肌肉，故形体消瘦。此外，湿热困脾，脾虚或脾阳不振均可导致脾的运化失权，津不上承，使体内营养生成不足而发生消渴。晚清医家张锡纯在《医学衷中参西录》中指出“消渴一证……皆起于中焦而极于上、下”，“因中焦月萃病而累及于脾也……致脾气不能散精达肺则津液少，不能通调水道则小便无节，是以渴而多饮多溲也”。说明脾的气机升降失常是消渴病的重要病机。 　　5 消渴与肾的关系 肾为先天之本，消渴的病机变化与肾藏精和主水的功能有关。《外台秘要·消渴消中门》云：“房室过度，致令肾气虚耗故也，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴。”《医贯》言:“下焦命门火不归元,游于肺则为上消,游于胃则为中消。”又云： “命门火衰,不能蒸熟水谷,水谷之气,不能熏蒸,上润乎肺,如釜底无薪,锅盖干燥故渴。至于肺亦无所禀,不能四布水经,并行五经,其所饮之水未经火化,直入膀胱,正谓饮一升溺一升,饮一斗溺一斗,试尝其味,甘而不咸可知矣。”张介宾曰“又有阳不化气,则水经不布,水不得火则有降无升,所以直入膀胱而饮一溲二,以致泉源不滋,天壤枯润者,是皆真阳不足，水亏于下之消症也”。《外台秘要》云:“腰肾既冷,则不能蒸于上,谷气尽下为小便也,蒸即肺润,若下冷极,即阳气不能升,故肺干则热。”均解释了肾阳虚弱致多饮和尿甜等临床症状,提出肾阳虚在消渴中的主导地位。肾阳虚衰,气化失职,水液有降无升,故口渴多饮而小便多；肾阳虚则不能温煦脾土,水谷之精不得输布于脏腑,精微下趋,故多饮多食而形体消瘦；肾阴亏损则虚火内生,上燔心肺则烦渴多饮,中灼脾胃则胃热消谷。 6 小 结 　　消渴的发病机制复杂，与五脏的关系密不可分。无论何种病因经由何种途径致消渴，其总的病机变化基本是一致的。《灵枢·五变》所言“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，说明消渴的发生的前提条件是“五脏皆柔弱”。至于消渴各种症状的发生机制则与五脏的各自柔弱程度不同有关。诚如明代张介宾在《景岳全书》中所言：“消证有阴阳，尤不可不察……盖消者，消烁也，亦消耗也，凡阴阳血气之属，日见消败者，皆谓之消，故不可尽以火证为言。”中医学认识到消渴的发生要远远早于的“三多一少”症状的出现。《素问·奇病论》云：“此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”说明过食肥甘导致肥胖,并影响脾胃运化,酿生痰浊、内热,气机升降失常,精微不布可成消渴。故在消渴早期，也即未出现明显临床表现之前，可能已经存在。没有出现临床症状的时候其病机多为脾虚痰阻，当出现“三多一少”症状时病机多为阴虚热淫，随着病情的发展可因患者的体质不同而见气阴两伤或阴阳俱虚。综上可知，津液代谢正常的保证需要肝的疏泄正常、心的情志舒畅、肺的通调有道、脾的运化有权及肾的温煦充沛，所以在消渴治疗上应根据脏腑柔弱差别和病程的不同来综合分析其病机并指导临床用药。