黄应丽

　　在昨天的《地震相关急性肾损伤专题讨论会》上刘芳老师做了CVVH保肢治疗严重挤压综合征的报告。汶川地震的时候响石潭正好在华西医院实习，经历了那段紧张而匆忙的时刻。响石潭当时管理的那个北川的孩子也已经出院了，还参加北京残奥会的开幕式呢。

　　言归正传，说说昨天刘芳老师讲的的关于保肢治疗的报告具体情况，响石潭把相关文字整理了一下，并查阅了相关文献资料。如下文：挤压综合征是指在四肢或躯干肌肉丰富的部位遭受重物长时间挤压,在挤压解除后出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾、低血容量性休克为特点的急性肾功能衰竭,是地震灾难后的主要死亡原因之一。传统的挤压综合征治疗常涉及受压肢体的切开减压甚至截肢,对患者康复后的生活质量造成巨大影响。

　　连续性静-静脉血液滤过(CVVH)治疗能够连续缓慢地清除体内毒素和代谢产物(如肌红蛋白和血钾),对挤压综合征所致横纹肌溶解综合征具有良好疗效。

　　磁共振成像(MRI)及其血管成像(MRA)能无创性地准确显示肌肉损伤的范围、程度以及血流供应,对判断挤压综合征患者是否需要进行截肢术和截肢平面提供重要依据。

　　在本次汶川大地震后,华西医院在MRI检查的指导下对挤压伤患者实施CVVH治疗成功保全部分患者受压肢体,取得了满意疗效。现将我院CVVH成功治疗地震后严重挤压综合征并保全肢体一例报告如下。

图1~4 患者治疗前后MRI及MRA表现 图1 入院第2天 图2 入院30天 图3 入院43天 图4 入院时MRA

　　病历摘要

　　患者,女,25岁,四川映秀镇人。因“震后肢体受压、无尿2天”于2008年5月14日收入院。2天前患者在地震中被压在废墟下逐渐出现双下肢疼痛、气短、无尿(50~60 ml浓茶色尿)。患者受压22小时后被救出并被紧急送入我院。

　　入院查体 T 36.5 ℃,R 22次/分,P 118次/分,BP 125/80 mmHg,双下肢皮温减低,肿胀明显,可见张力性水泡,左右大腿周径分别为63 cm和67 cm,左足背动脉搏动减弱,双下肢膝关节以下痛温觉消失,右下肢肌力Ⅰ级,左下肢0级。

　　实验室及辅助检查 血常规:血红蛋白(Hb)147 g/L, 血小板(PLT) 149×10⁹/L,WBC 22.65×10⁹/L。血生化:肌酐(Cr) 399.5 μmol/L,K 7.03 mmol/L,肌酸激酶(CK) 174200 IU/L,丙氨酸氨基转移酶(ALT) 410 IU/L,天冬氨酸氨基转移酶(AST) 1608 IU/L,血清肌红蛋白(Myo)143123 ng/ml。

　　尿常规:茶色,混浊,隐血(5+),蛋白(Pro)(3+),RBC 1596/HP,WBC 181/HP。

　　MRI增强扫描及MRA示:双侧大腿、小腿内多个肌束紊乱、肿胀,增强扫描部分边缘有环状强化,皮下脂肪组织及筋膜增厚。双下肢血管未见确切异常(见图1~4)。

　　入院后诊断:双下肢挤压综合征,横纹肌溶解综合征,急性肾功能衰竭,高钾血症,尿道感染

　　入院后骨科会诊认为,结合MRI检查结果和患者体格检查,提示患肢血供情况尚可,具备保全肢体的可能,故采用内科保守治疗。入院后立即给予患者血液透析2 h纠正高钾血症后,续以床旁CVVH治疗(Diapact血液净化机,费森尤斯AV600滤器,枸橼酸或低分子量肝素抗凝,前稀释法,置换量3000 ml/h,超滤2000~3000 ml/d)共13天后,改为隔日床旁CVVH(8~12 h)治疗,同时给予抗感染、输血、补液支持治疗。

　　经上述治疗后患者双下肢皮肤感觉、肌力逐渐恢复,生化指标逐步改善(如表),4周后患者进入多尿期,45天后患者肾功能完全恢复。复查MRI可见双下肢较前肿胀明显减轻,液化坏死区显著缩小。患者住院47天后出院,出院时双下肢感觉完全恢复,左右大腿周径分别为42 cm、40 cm,左下肢肌力V级,右侧Ⅳ级,可拄拐自行行走。
  

　　讨 论

　　挤压综合征是灾难发生后导致死亡及伤残的重要原因,其主要病理基础是横纹肌溶解,即创伤诱发横纹肌细胞损伤,肌红蛋白、钾离子、肌酸激酶等细胞内物质大量释放入血,引起继发损伤,肾脏是其最常见的受损伤器官。据文献报告,骨骼肌可耐受4小时缺血而功能可恢复,但缺血超过6小时功能能否恢复不能肯定,一旦缺血超过8小时将造成不可逆的肌损伤。

　　目前对于挤压综合征导致的血管损伤及骨筋膜室综合征(OCS)从临床表现上常难以鉴别,而且筋膜切开减压术与截肢术的指征掌握尚存在争论。MRI及MRA不仅能够在早期无创性地准确显示肌肉损伤的范围、程度以及血流供应情况,而且对手术指征的掌握及术式的选择提供重要依据。

　　本例患者患肢受压时间长达22小时,双下肢肿胀明显且皮肤感觉及肌力丧失,结合血清CK及Myo异常增高,骨科会诊后对是否截肢或筋膜切开减压存在分歧。而患肢MRI及MRA显示患者虽然双下肢多个肌群受累,但血流供应尚可,血管未见明显狭窄及闭塞。具备保全肢体的可能性。因此,经讨论后决定给予内科保守治疗。但挤压综合征所致横纹肌溶解综合征常伴有严重的高代谢症状,患者常合并严重的电解质紊乱、高钾血症、严重急性肾功能衰竭,传统的内科治疗难以确保患者生命安全。为了保证持续稳定的清除毒素、代谢产物、维持内环境平衡状态,我们采用了CVVH治疗。

　　CVVH不仅能在保持血流动力学稳定的前提下有效地清除体内毒素、炎症介质和代谢废物;而且能迅速、有效地清除肌红蛋白。

　　 据文献报告,CVVH对肌红蛋白的清除率可达700 mg/16 h。对于此例患者我们同时测定了血浆及超滤液中的Myo浓度,24 h可清除Myo318 mg,滤过系数为0.18,清除率为9 ml/min。通过治疗,患者坏死组织释放的肌红蛋白、肌酶、电解质等均得到满意清除,在病程中患者机体内环境一直处于稳定状态,为缓解急性肾衰和恢复肢体感觉、运动功能奠定了基础。

　　本例患者的治疗提示,CVVH治疗对于保全挤压综合征患者受压肢体具有一定的作用。新型医疗技术的采用可能改变疾病的传统治疗方案。对于挤压综合征而言,由于CVVH治疗的引入,内科治疗在稳定患者内环境、清除肌肉坏死所产生的毒素和协助急性肾功能衰竭恢复方面较既往有了长足的进步,部分受压肢体肌肉坏死不严重、血供仍能保证的患者,不一定采取截肢治疗。肢体保存对于患者日后机体和心理功能康复具有非常大的影响。
   

　　小 结

　　对于严重挤压综合征患者,尤其对于需考虑外科干预的患者,MRI及MRA能够在早期无创性地、直观地显示肌肉的受损程度、范围、血供,以及受累肢体的主要血管是否受损,从而对手术指征的掌握及术式的选择提供重要依据。而CVVH能够在血流动力学稳定的前提下迅速有效地清除肌红蛋白,相对于普通的血液透析具有独特的优势,因此是严重挤压综合征患者血液净化方式的首要选择。对于肌肉坏死不严重、患肢血供尚可的患者,可以考虑在CVVH支持下试行保肢内科治疗。

　　四川大学华西医院肾内科     刘芳 张凌 秦伟 唐万欣 付平 黄颂敏

　　表 患者CVVH治疗后的生化指标变化