黄应丽

　　按照党的十七大精神，为建立中国特色的医药卫生体制，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，提高全民健康水平，现就深化医药卫生体制改革提出如下意见。

　　一、充分认识深化医药卫生体制改革的重要性、紧迫性和艰巨性

　　健康是人全面发展的基础。医药卫生事业关系千家万户幸福，是重大民生问题。深化医药卫生体制改革，加快医药卫生事业发展，适应人民群众日益增长的医药卫生需求，不断提高人民群众健康素质，是贯彻落实科学发展观、促进经济和社会全面协调可持续发展的必然要求，是维护社会公平正义的重要举措，是人民生活质量改善的重要标志，是全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的一项重大任务。

　　医疗改革，改革了这么久依然没有解决实际的问题。看病难，看病贵的问题依然存在。响石潭注意到在11月14日，新医改方案征求意见结束的同时，被称为“医改核心”的公立医院改革也已破题：广东计划在深圳、韶关、湛江三地先行试点，逐步取消目前医院15％的药品收入加成。

　　与此同时，很多人也认为一旦削减药品价格加成，只靠提高诊疗收入或政府补贴，才能维持医院正常运转,但这可能面临更大的道德风险,比如其它方面隐性加价。

　　这里响石潭需要说明一下什么是药品的15%加成，其实药价加成是医疗机构销售药品一直以来的惯例。现行15%的比例也是发改委在2006年《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见中所明文规定的，县及县以上医疗机构销售药品，以实际购进价为基础，顺加不超过15％的加价率作价。

　　同时在具体执行中，各地也制定了明确的细则，部分省市要求医院售药以500元为线：单价为500元以下的药品，加成%；单价超过500元的药品只加价75元。由此，大多数医院能够保持加价率低于15%。

　　响石潭在一家报道中看到广州南方医院院长耿仁文认为：“15%并不是医院能从药品中获得的收入。在实际的管理中，药品在医院里的储运、配置也将产生费用，直接和间接的支出可能高于药价的15%，而且核算相当困难。”

　　日前，报上刊登了这样一则消息，说是看中医将收取“辨证论治”费。不知道普通民众对于这个是怎么认为的，至少响石潭本人觉得这是一个好消息，中医收取辨证论治费用应该说是非常之合理。相信很多名老中医也是非常赞同的。

　　北京市中医局局长赵静在两会政务咨询会上表示，将根据新修订的国家医疗收费目录，在中医诊疗时收“辩证论治费”，以体现医生的技术性劳动付出。国家发改委新制定的医疗收费目录中，“辩证论治费”定为3元/人次，但北京的收费时间和标准，目前还在论证。

　　据介绍，在取消药品加成的前提下，公立医院在向患者提供的诊疗服务中，按人次加收药事服务费，即将公布的医改方案明确提出。中医的用药特色就是因人而异，讲究辩证论治，因此，“辩证论治费”被业界理解为中医诊疗领域的药事服务费。据悉，“辩证论治费”将纳入城乡居民的基本医保报销范围。

　　很多人总是抱怨中药太对，可是如果去了西医院做做一些检查之类的，至少也得上百，可是他就不觉得贵了。大家忽略了一点，那些永远是机器，而中医的辨证论治则是老中医一辈子的经验总结，是最人性化个体化的诊治，收取一些费用合情合理。而且在中医来说，真正的掌握辨证论治非常难，不是一天两天就能学会的，是需要一辈子去探究去钻研的。

　　按照卫生部、教育部制定的《医学教育临床实践管理暂行规定》(以下简称《规定》)，从2009年1月1日起，实习医生从事临床诊疗活动，须有指导医师指导，并经得患者同意。患者不点头，实习医生不可以参与问诊。同时，在得到患者同意后，实习医生也须在指导医师的监督、指导下参与诊疗活动，不能独自为患者提供诊疗服务。

　　面对这个所谓的为了“保护患者、教师和学生的合法权益”而制定的规定，医生尤其是实习医生和患者形成了截然相反的观点。患者大都叫好，觉得可以直接由主治医师甚至主任医师来进行问诊，这样更好些。何况患者大都对于实习医师抱着不信任的感觉。而实习医师则痛呼这样失去更多的锻炼机会。

　　仅仅从这个规定的层面来看。响石潭个人也颇为郁闷，觉得这个什么规定很不合理，也不人性化，更不具有专业性。如果真的完全按照这样的规定执行，势必最终受害的还是患者自己。大都知道，在很多教学医院里面一般新收的病人都是实习医生先去问诊，之后写大病历，并将问诊情况上报上级医生。而上级医生/主治医生会一般在听取实习医生的汇报后查房的时候自己会再问一遍的，然后就实习医生问诊的缺漏指出来，并就重要的一些问题进行讲解，在这个过程中实习医生得到提到与进步。另外还有一种普遍的就是主治医生和实习医生一起去问诊，以实习医生问诊为主，主治医生进行补充。那么这些过程中，实习医生的问诊技巧无疑会得到很大的提高，同时加之主治医生的指导，实习医生的知识会不断增加，医疗水平也会有很大的提高。

　　今天下午，上班的时候，我鼓起勇气的问一个住院的病人要我要我扎针，（他平时都是刘老师和小胡扎针的，根本就没有我的份，因为我去那里的时间没有他们久，平时他们主要就是扎针，我是要写病历，做推拿和扎针， 所以忙得和病人扎针的机会很少，有时候一天也扎不到一个病人。要是有推拿的都是我得做的。）他没有回答，给我的感觉就是试试吧。于是，我给他扎针进行中。有些病人拒绝我给他扎针的理由就是他们都扎惯了，有点怕我扎针是怕不太适应，特别是那些老年人。

　　因为所有的住院病历我都在写，所以，我对病人的情况还是比较的了解。

　　看见这个病人还被病痛折磨中，我实在不想看见病人这样痛苦，我希望能够帮助到他们，所以在扎完针灸之后，我主动要求给他做推拿。

　　响石潭每次放假回家都会给家乡的父老乡亲针灸治病，去年五一回家的时候更是大家伙排着队希望能给他们针灸一下。怎么会出现这样的情况呢？

　　众所周知，中医简、便、廉、效的特色在针灸推拿方面体现的最为突出。然而事实上农村却非常缺乏这方面的医生。记得中国中医科学院针灸研究所艾红兰写过一篇叫做《一个针灸医生的困惑》的文章，文章中说近些年来，针灸专业毕业生因找不到工作被迫改行的大有人在。就连许多立志于中医针灸学术继承发扬的中青年医生也“感到前途渺茫”，“望洋兴叹”，不得不承认“当初的选择实在是个错误”而放弃针灸工作。由此造成了目前针灸临床人才“断层”的现象，并形成了恶性循环。为此，中医界院士、学者们纷纷表示：我国针灸前途堪忧！

　　作为针灸医生，目睹国内针灸环境之日趋恶劣、国外中医针灸的日益繁荣，我们的内心又怎能平静？谁能解开我们的困惑？

　　近日《中国新闻周刊》报道，中国卫生人才网提供的数据表明，最近6年，我国共有100多万人通过了临床执业医师资格考试，其中40万人没有注册。也就是说，这40万人最终没有选择从事临床医疗职业。

　　这40万人通过了临床执业医师资格考试，却又放弃一度令人眼热的医生职业，原因何在？是医疗行业就业空间小吗？应该说，现在的医疗资源不是过剩而是不足，即使大医院也不能做到像欧美国家那样实行看病预约制。医生人手少患者人数多，因此，分配到每个患者身上的就诊时间就短，这就出现了患者花几个小时的时间排队挂号，到医生那里可能五分钟就把病看完的现象，但医院却限于编制和安置问题不能随意进人。而小城市偏僻的乡镇医疗资源绝对不足。上世纪六七十年代还有一大批赤脚医生行走于乡间田埂，但随着时间的推移和行医制度的规范与严格，这批人已经退出了历史舞台，致使一些穷乡僻壤的医疗资源严重匮乏而使许多人不能得到合理及时的医疗救治。
因此，笔者认为，40万人放弃行医，排除大中城市、大中医院不好进等因素外，在很大程度上可能是由于医疗行业生态环境令他们望而却步。